Huisartsenpraktijk van Eerd

Inschrijving

Online inschrijven

 

Huisartsenpraktijk van Eerd staat open voor nieuwe patiënten. U kunt ingeschreven worden indien u woont in postcodegebied 4811 t/m 4819, 4834, 4835 en 4837. Indien u al een huisarts in Breda hebt, verzoeken we u eerst even telefonisch contact op te nemen met onze assistente voor overleg.

 

U kunt zich online inschrijven via dit formulier. Nadat uw inschrijving door ons is ontvangen, ontvangt u een bevestiging per mail. Vriendelijk verzoeken wij u om op het eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs mee te nemen.

Als u zich niet online wilt inschrijven kunt u natuurlijk ook langskomen op de praktijk. Neem svp een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringsgegevens mee. Algemene informatie over wisselen van huisarts vindt u op de website van de Rijksoverheid.

 

Wijziging persoonsgegevens

Wilt u veranderingen van persoonsgegevens, zoals adres en telefoonnummer of verandering van verzekering of verzekerdennummer zo spoedig mogelijk doorgeven aan de praktijk?

Medische gegevens beschikbaar maken via het LSP

Om een samenvatting van uw medisch dossier met actuele medicatie opvraagbaar te maken voor andere zorgverleners, is het sinds vorig jaar noodzakelijk dat u vooraf toestemming hebt gegeven aan uw huisarts. Voorheen was deze inzage automatisch mogelijk als u de huisartsenpost bezocht. Huisartsenpraktijk van Eerd werkt samen met apotheken en huisartsenposten in West-Brabant en wil daarom graag uw medische gegevens elektronisch kunnen verstrekken in geval van nood, ook ’s avonds en in het weekend.

Wij maken daarvoor gebruik van een speciaal, beveiligd netwerk: het LSP (Landelijk Schakelpunt). Op deze manier kan de dienstdoende huisarts op de huisartsenpost een samenvatting van uw medisch dossier met actuele medicatie inzien als u daar langskomt en heeft de apotheek een actueel overzicht van uw medicatie.
Uw dossier blijft in beheer van Huisartsenpraktijk van Eerd. Voorlopig werkt het Landelijk Schakelpunt alleen nog regionaal. Via de website www.ikgeeftoestemming.nl kunt u onze praktijk hiervoor toestemming geven. 

Meer informatie vindt u in de folder Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt

 

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me uitschrijf bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Minderjarige gezinsleden

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?