Huisartsenpraktijk van Eerd

Inschrijving

Online inschrijven

 

Huisartsenpraktijk van Eerd staat open voor nieuwe patiënten. U kunt ingeschreven worden indien u komt wonen in postcodegebied 4811 t/m 4819, 4834, 4835 en 4837.
Indien u al een huisarts in Breda heeft, kunt u zich alleen inschrijven als uw overige gezinsleden ook al in de praktijk zitten, of omdat de afstand tot de oude huisarts te groot voor u wordt ivm uw leeftijd of gezondheid.

 

U kunt zich online inschrijven via dit formulier. Nadat uw inschrijving door ons is ontvangen, ontvangt u een bevestiging per mail. Vriendelijk verzoeken wij u om op het eerste bezoek een geldig legitimatiebewijs mee te nemen.

Als u zich niet online wilt inschrijven kunt u natuurlijk ook langskomen op de praktijk. Neem svp een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringsgegevens mee. Algemene informatie over wisselen van huisarts vindt u op de website van de Rijksoverheid.

Wijziging persoonsgegevens

Wilt u veranderingen van persoonsgegevens, zoals adres en telefoonnummer of verandering van verzekering of verzekerdennummer zo spoedig mogelijk doorgeven aan de praktijk?

 

Medische gegevens beschikbaar maken via het LSP

Om een samenvatting van uw medisch dossier met actuele medicatie opvraagbaar te maken voor andere zorgverleners, is het noodzakelijk dat u vooraf toestemming hebt gegeven aan uw huisarts.
 

Om dit mogelijk te maken wordt gebruik gemaakt van een speciaal, beveiligd netwerk: het LSP (Landelijk Schakelpunt). Op deze manier kan de dienstdoende huisarts op de huisartsenpost een samenvatting van uw medisch dossier met actuele medicatie inzien als u daar langskomt en heeft de apotheek een actueel overzicht van uw medicatie.
Uw dossier blijft natuurlijk in beheer van Huisartsenpraktijk van Eerd. Via www.volgjezorg.nl kunt u onze praktijk hiervoor toestemming geven. Ook vindt u hier uitgebreide informatie over het delen van medische gegevens.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me uitschrijf bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Minderjarige gezinsleden

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om medische gegevens van u (en uw minderjarige gezinsleden) beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?