SOA vragenlijst

Zekerheid begint met een paar eenvoudige vragen. Deze vragenlijst over seksueel overdraagbare aandoeningen is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG).

De vragenlijst is bedoeld om uw seksuele gedrag in kaart te brengen. Dit is van belang om te bepalen welke diagnostiek verricht moet worden en op welke wijze dit moet worden afgenomen. Het is daarom belangrijk de vragen zorgvuldig te lezen en naar waarheid in te vullen. Bij onduidelijkheden kunt u de assistente om uitleg vragen.

Deze vragenlijst is bedoeld voor patiënt(en) die bij ons zijn ingeschreven en die via de assistente of huisarts het advies hebben gekregen om deze lijst in te vullen.

Heb je vragen?

Indien je nog geen contact heeft gehad met de praktijk wil je dan even bellen met de assistente?

Voor het maken van een afspraak kan je bellen tussen 8.00 en 12.00 uur en tussen 13.30 en 15.30 uur.

Vragenlijst

Heeft u al contact gehad met de arts of assistente?*

Nee

Naam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

E-mailadres*

Heeft u op dit moment klachten die zouden kunnen passen bij een soa?*

Nee

Zo ja, welke klachten heeft u?

Heeft uw seksuele partner op dit moment een soa of klachten die daarbij passen?*

Nee

Onbekend

Zo ja, welke klachten heeft uw partner?

Heeft u recent onbeschermd seksueel contact gehad? Zo ja, hoe lang is dit geleden?*

Nee

Hoe lang geleden?

Met welk geslacht heeft u seks?*

Mannen

Vrouwen

Allebei

Heeft uw seksuele partner met andere personen seks? Zo ja, met welk geslacht heeft u seksuele partner seks?*

Ja, met mannen

Ja, met vrouwen

Ja, met allebei

Ja, onbekend

Nee

Heeft u 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?*

Nee

Heeft uw seksuele partner 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?*

Nee

Onbekend

Heeft u betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?*

Nee

Heeft uw seksuele partner betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?*

Nee

Onbekend

Bent u gevaccineerd voor hepatitis B?*

Nee

Onbekend

In welk land bent u geboren?*

In welk land is uw vader geboren?*

In welk land is uw moeder geboren?*

In welk land is uw partner geboren?*

Heeft u orale seks? Zo ja, wordt u gepijpt/gebeft of pijpt/beft u of beide?*

Ja, gepijpt/gebeft

Ja, ik pijp/bef

Ja, beide

Nee

Heeft u anale seks? Zo ja, geeft of ontvangt u die?*

Ja, die geef ik

Ja, die ontvang ik

Ja, beide

Nee

Ja, ik geef Huisartsenpraktijk van Eerd toestemming mijn gegevens te gebruiken voor het verwerken van deze aanvraag en contact met mij op te nemen. Lees hier ons Privacy Reglement.*

076-5218647

Uw Zorg Online

Discreet, eenvoudig en belangrijk voor jouw gezondheid

SOA vragenlijst

Heb je vragen?

Vragenlijst

Persoonlijke aandacht, professionele zorg