Word Patiënt bij Huisartsenpraktijk Van Eerd

Online inschrijven

Wij nemen alleen nieuwe patiënten aan die woonachtig zijn in de volgende postcodegebieden: 4811, 4812, 4813, 4814, 4815, 4818, 4819, 4835 en 4837

Let op: als u al een huisarts heeft binnen een van deze postcodegebieden, kunnen wij u helaas niet inschrijven.

U kunt hier online het inschrijfformulier invullen. Vervolgens gaat u naar onze balie met:

  • Een geldig identiteitsbewijs, zoals (buitenlands) paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument
  • Uw verzekeringsgegevens

Van alle gezinsleden hebben we de verzekeringsgegevens nodig en zijn wij verplicht de identiteit te controleren.

*Lukt het niet om het formulier online in te vullen? U kunt het formulier hier printen en naar de praktijk mailen, of afgeven aan de balie. 

Heeft u vragen?

Wij zijn bereikbaar van maandag t/m vrijdag
tussen 8.00 en 12.00 uur en tussen 13.30 en 15.30 uur

Bel 076-5218647

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Vorige huisarts

Apotheek

Medische gegevens

Minderjarige gezinsleden

Toestemming

Reden huisartswissel

076-5218647

Uw Zorg Online

Persoonlijke aandacht, professionele zorg