Huisartsenpraktijk van Eerd

Inschrijven online

Momenteel staat Huisartsenpraktijk van Eerd open voor nieuwe patiënten. Onderaan deze pagina vindt u het online inschrijfformulier.

 

Als huisarts hebben wij een inspanningsverplichting om bij spoed binnen vijftien minuten bij de patiënt te zijn. Daarom hanteren we bepaalde postcodegrenzen. U kunt zich inschrijven als u woont in één van de volgende postcodegebieden: 4811, 4812, 4813, 4815, 4818, 4819, 4835 of 4837.

Indien u buiten deze postcodegebieden woont, maar uw gezinsleden zijn al patiënt van de praktijk, kunt u zich ook inschrijven.

Als u twijfelt of u zich kunt inschrijven, wilt u dan contact opnemen met de assistente?

 

Legitimatie

Indien wij aanvullende informatie nodig hebben zullen wij contact met u opnemen. Verder verzoeken wij u om met uw paspoort, identiteitskaart of rijbewijs naar de praktijk te komen om u te legitimeren. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen..

 

Verzekering

Op het inschrijfformulier geeft u aan ons door bij wie u verzekerd bent. Alleen met geldige verzekering kunnen wij u inschrijven. Zelf hoeft u niet bij uw zorgverzekeraar aan te geven dat u een andere huisarts hebt.

 

Patiëntenportaal

Uw zorg regelen wanneer het u uitkomt en altijd toegang tot uw medische gegevens? Onze praktijk is aangesloten bij Uw Zorg online. Indien u zich bij onze praktijk inschrijft verzoeken wij u vriendelijk om een account aan te maken. Voor meer informatie gaat u naar Uw Zorg online.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me uitschrijf bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Minderjarige gezinsleden

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om medische gegevens van u (en uw minderjarige gezinsleden) beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?