Huisartsenpraktijk van Eerd

Inschrijven online

Nieuwe patiënten zijn welkom in de praktijk. Indien u zich in wilt schrijven kunt u hier het (online) inschrijfformulier invullen.* 

Wij kunnen u aannemen als nieuwe patiënt als u woonachtig bent in één van de volgende postcodegebieden :

4811, 4812, 4813, 4814, 4815, 4818, 4819, 4835, 4837.

Als u al een huisarts heeft in een van deze postcodegebieden kunnen wij u niet inschrijven.

 

Vervolgens gaat u naar onze balie met:

  • Een geldig identiteitsbewijs, zoals (buitenlands) paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument
  • Uw verzekeringsgegevens

Van alle gezinsleden hebben we de verzekeringsgegevens nodig en zijn wij verplicht de identiteit te controleren.

 

*Lukt het niet om het formulier online in te vullen? U kunt het formulier hier printen en naar de praktijk mailen, of afgeven aan de balie. 

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts

Hierbij bevestig ik dat ik me uitschrijf bij onderstaande huisarts.

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Minderjarige gezinsleden

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om medische gegevens van u (en uw minderjarige gezinsleden) beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?