Huisartsenpraktijk van Eerd

SOA vragenlijst

Onderstaande vragenlijst over seksueel overdraagbare aandoeningen is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). De vragenlijst is bedoeld om uw seksuele gedrag in kaart te brengen. Dit is van belang om te bepalen welke diagnostiek verricht moet worden en op welke wijze dit moet worden afgenomen. Het is daarom belangrijk de vragen zorgvuldig te lezen en naar waarheid in te vullen. Bij onduidelijkheden kunt u de assistente om uitleg vragen.

Deze vragenlijst is bedoeld voor patiënt(en) die bij ons zijn ingeschreven en die via de assistente of huisarts het advies hebben gekregen om deze lijst in te vullen.

 

Indien u nog geen contact heeft gehad met de praktijk wilt u dan even bellen met de assistente?

Vragenlijst

Heeft u al contact gehad met de arts of assistente?

Neemt u svp eerst contact op met de praktijk

Geslacht *

Heeft u op dit moment klachten die zouden kunnen passen bij een soa?

Heeft uw seksuele partner op dit moment een soa of klachten die daarbij passen?

Heeft u recent onbeschermd seksueel contact gehad? Zo ja, hoe lang is dit geleden?

Met welk geslacht heeft u seks?

Heeft uw seksuele partner met andere personen seks? Zo ja, met welk geslacht heeft u seksuele partner seks?

Heeft u 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?

Heeft uw seksuele partner 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?

Heeft u betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?

Heeft uw seksuele partner betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?

Bent u gevaccineerd voor hepatitis B?

Heeft u orale seks? Zo ja, wordt u gepijpt/gebeft of pijpt/beft u of beide?

Heeft u anale seks? Zo ja, geeft of ontvangt u die?

Ik geef Huisartsenpraktijk van Eerd toestemming mijn gegevens te gebruiken voor het verwerken van deze aanvraag en contact met mij op te nemen. Lees hier ons Privacy Reglement.