STI Questionnaire

Peace of mind starts with a few simple questions. This questionnaire about sexually transmitted infections (STIs) has been prepared in accordance with the guidelines of the Dutch College of General Practitioners (NHG).

This questionnaire is designed to map your sexual behavior. This information is important to determine which diagnostic tests are needed and how they should be conducted. It is therefore important to read the questions carefully and answer them truthfully. If anything is unclear, you can ask the assistant for clarification.

This questionnaire is intended for patients registered with our practice who have been advised by the assistant or GP to complete it.

Do you have any questions?

If you haven’t contacted us yet, please call the practice assistant?

To make an appointment, you can call between 8:00 AM and 12:00 PM and between 1:30 PM and 3:30 PM.

Questionnaire

Heeft u al contact gehad met de arts of assistente?*

Nee

Naam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

E-mailadres*

Heeft u op dit moment klachten die zouden kunnen passen bij een soa?*

Nee

Zo ja, welke klachten heeft u?

Heeft uw seksuele partner op dit moment een soa of klachten die daarbij passen?*

Nee

Onbekend

Zo ja, welke klachten heeft uw partner?

Heeft u recent onbeschermd seksueel contact gehad? Zo ja, hoe lang is dit geleden?*

Nee

Hoe lang geleden?

Met welk geslacht heeft u seks?*

Mannen

Vrouwen

Allebei

Heeft uw seksuele partner met andere personen seks? Zo ja, met welk geslacht heeft u seksuele partner seks?*

Ja, met mannen

Ja, met vrouwen

Ja, met allebei

Ja, onbekend

Nee

Heeft u 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?*

Nee

Heeft uw seksuele partner 3 of meer seksuele partners in de afgelopen 6 maanden gehad?*

Nee

Onbekend

Heeft u betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?*

Nee

Heeft uw seksuele partner betaalde seks gehad in de afgelopen 6 maanden?*

Nee

Onbekend

Bent u gevaccineerd voor hepatitis B?*

Nee

Onbekend

In welk land bent u geboren?*

In welk land is uw vader geboren?*

In welk land is uw moeder geboren?*

In welk land is uw partner geboren?*

Heeft u orale seks? Zo ja, wordt u gepijpt/gebeft of pijpt/beft u of beide?*

Ja, gepijpt/gebeft

Ja, ik pijp/bef

Ja, beide

Nee

Heeft u anale seks? Zo ja, geeft of ontvangt u die?*

Ja, die geef ik

Ja, die ontvang ik

Ja, beide

Nee

Yes, I give Huisartsenpraktijk van Eerd permission to use my information to process this request and to contact me. Read our Privacy Reglement.*

076-5218647

Uw Zorg Online

Confidential, easy, and important for your health

STI Questionnaire

Do you have any questions?

Questionnaire

Personal Attention, Professional Care